出張販売許可申請フォーム 出張販売許可申請フォーム

赤枠の項目につきましては、申請する書類に反映させて頂く内容となります。

登録情報

店舗情報

店舗名(屋号)
郵便番号
-
住所1
住所2
-
-

※半角数字入力

住所3
フロア数

※部屋番号等ではなく、必ず階数を入力してください
※平屋・戸建てなど、単階層建物であっても、必ず「1」と入力してください
※店舗が複数階にまたがる場合は、たばこ販売予定場所が位置する階数をひとつ入力してください

店舗電話番号 - -
申請者携帯番号 - -
店舗業態
席数
営業時間

① 貴店の営業時間を選択してください

※24時間営業の場合は、00:00—00:00をお選びください

② 上記と分けて営業している時間帯があれば選択してください(ランチタイム・日別)

定休日
従業員数
店舗ホームページURL

申請者
申請者氏名
申請者氏名(かな)
申請者役職
メールアドレス

アンケート

弊社のホームページ情報をどこで知りましたか? 以下、該当する項目にチェックを付けて下さい。

コード
キャンペーンコードをお持ちの方はこちら入力してください。

その他質問・確認事項等

書類発送先情報

弊社から各種申請書類等をお送りいたします。
その場合に、本社やご自宅など、ご都合のいい住所が店舗住所と異なる場合はこちらにもご入力ください。

書類発送先

郵便番号 -
住所1
住所2
-
-

※半角数字入力

住所3
書類発送先宛名
書類発送先電話番号 - -

本社情報

店舗とは別に本社が所在する場合はこちらにもご入力ください。

本社情報

本社名
郵便番号 -
住所1
住所2
-
-

※半角数字入力

住所3
本社電話番号 - -
本社FAX番号 - -
本社担当者氏名
本社担当者役職

プロモーション協力依頼

プロモーションと取り組みについてご確認のうえ、チェックをつけて下さい。

・今後弊社の取り組みとして、様々な企業様にプロモーション・商品PR等のご提案をさせて頂きます。その際に、このフォームにご記載いただいた内容を一部共有させて頂くことがあります。また、貴店での企業PR等の依頼があった際に、弊社から貴店にご案内をさせて頂くことがございます。プロモーション内容により、貴店でのプロモーション可否のご判断を頂くように致しますので、ご協力の程よろしくお願い申しあげます。
・貴店に直接、企業や代理店等から直接プロモーションや商品PRの問い合わせや依頼があった場合、弊社への情報共有をお願い致します。

個人情報の取り扱いについて

個人情報の取り扱いについて同意いただく必要があります。
以下項目を必ずご確認のうえ、同意いただける場合のみチェックをつけ確認画面へ進んでください。
※同意いただけない場合は申請ができません。

個人情報の取り扱いについての同意書

株式会社ドライブコミュニケーションズ(以下、当社)は、お客様に安心してサービスをご利用頂けるよう、お客様の個人情報の取り扱いについて以下のように定めます。

  • 1. 個人情報保護管理責任者

    当社は、当社が保有する個人情報を適切に管理する責任者として、以下の者を個人情報保護管理責任者に指名します。
    個人情報保護管理責任者 : 鈴木 亘
    連絡先 : 後述の当社お客様相談窓口にご連絡下さい。

  • 2. 個人情報の利用目的

    当社は、法令により認められる場合を除き、次の利用目的の範囲内で個人情報を取り扱わせて頂くものとします。

    ①出張販売許可申請および出張販売先運営のため。
    ②店舗様(責任者様)と弊社の連絡(協力体制維持等に関する連絡を含む)のため。
    ③その他上記に付随、関連する業務の遂行のため。

  • 3. 情報(個人情報を含む)の第三者提供について

    当該一連のプロセスにおいて必要な次の各号の情報(個人情報を含む)について関係省庁ならびに関係機関へ提供させて頂くものとします。

    (1)提供する情報(個人情報を含む)
    ①店舗名(屋号)および責任者名(役職等含む)
    ②責任者連絡先(電話番号)
    ③店舗住所
    ④業種および店舗内配置図等

    (2)提供の手段または方法
    ①郵送(レターパック等)
    ②FAX
    ③電子メール等(データによる送付)

    (3)当該情報の提供を受ける者または組織
    ①関東財務局
    ②日本たばこ産業株式会社

  • 5. 個人情報についての苦情・相談

    (1) 個人情報に関するお客様の権利
    当社では、ご本人より個人情報に関する利用目的の通知又は開示、訂正・追加・削除、利用の停止・消去及び第三者への提供の停止(以下併せて「開示等」といいます。)のお申し出があったときは、法令等に従い、誠実に対応いたします。

    (2) お客様窓口
    個人情報についての苦情・相談または個人情報の開示等のお申し出については、下記のお客様窓口にご連絡ください。
    ご本人からの請求であることを確認させていただいた上で、適切かつ迅速な対応を行います。

    窓口 : 当社 お客様窓口
    住所 : 〒105-0012 東京都港区芝大門2-11-16 YSビル2F
    電話番号 : 03-6409-6490
    FAX番号 : 03-6409-6491

    (3) 手続き
    個人情報の開示等の手続きには、本人又はその代理人であることの確認ができる書面が必要となります。

    (4) 手数料
    「開示対象個人情報の開示」のお申し出については、以下の手数料を設定させて頂きます。

    媒体 手数料
    書面による場合 個人データ1件につき1,000円(税込)
    郵送料430円(簡易書留)
  • 6. 個人情報を提供されることの任意性について

    当社へ個人情報を提供されるかどうかは、ご本人の任意によるものです。ただし、必要な項目をご提供いただけない場合、契約の締結、出張販売許可申請、その他サービスの提供等が行えない場合がございますので、ご了承下さい。